Hurá, mám inzulínovú pumpu

Rozhodli ste sa Vy a Vaše dieťa pre inzulínovú pumpu? Je dôležité si uvedomiť, že prvotné nastavenie bazálnej dávky a bolusových dávok Vám urobí lekár v nemocnici. Ako vieme,  ľudské telo nie je stroj a glykémie preto ovplyvňuje mnoho faktorov: psychika, počasie, potrava, typ metabolizmu..., ale ak sa naučíte správne vypočítať, koľko inzulínu potrebuje Vaše dieťa na pokrytie jednotlivých sacharidových jednotiek, podarí sa Vám minimalizovať výkyvy glykémií. Pri liečbe diabetu inzulínovou pumpou je dôležité neodhadovať výšku bolusov k jedlu len tak, ale vytvoriť si určité pravidlá.
V tejto kapitole Vám ponúkame informácie, ktoré sa u nás bežne pacientom nedávajú, lebo každá diabetologická škola používa trochu iné postupy. Počúvajte svojho lekára a držte sa jeho rád!
Ale ak máte chuť, tu Vám ponúkame kapitolu na sebavzdelávanie.

Použité skratky:
IP – inzulínová pumpa
ISP – inzulínovo sacharidový pomer
FIC – faktor citlivosti
SJ – sacharidová jednotka
IU – jednotka inzulínu (medzinárodné označenie)
CDD – celodenná  dávka inzulínu (bazál + bolusy = CDD)
MG – momentálna glykémia
CG – cieľová glykémia

Inzulínovo sacharidový pomer (ISP)

Čo je to ISP?

Inzulínovo-sacharidový pomer (ISP) nám hovorí, koľko gramov sacharidov nám pokryje jedna inzulínová jednotka. Pýtate sa, načo nám je potrebný tento údaj? Na základe  výsledku si budeme vedieť správne odhadnúť množstvo inzulínu (bolusu) na počet sacharidových jednotiek. Tak, ako sme už v úvode písali, na začiatku Vám lekár nastaví nielen bazálne, ale aj bolusové dávky. Je potrebné si uvedomiť, že Vaše dieťa má iný režim doma, ako bol v nemocnici, vyvíja sa, rastie, menia sa mu potreby nielen na stravu, ale i na inzulín. Preto je dobré vedieť si vypočítať ISP. Výpočet slúži vždy len na orientačné určenie hraníc, ktoré upresníme po praktickej skúške a denných pozorovaniach.

Ako si vypočítame ISP?
Sú známe nasledovné postupy, tak ako sú známe rôzne diabetologické školy.
Hmotnosť v kg x 6,2 / celková denná dávka inzulínu = ISP
Hmotnosť v kg -    hmotnosť diabetika, pre ktorého počítame ISP.
6,2 -      koeficient.
Celková denná dávka inzulínu -  bazálna dávka inzulínu za 24 hodín  + bolusové dávky.
450 / celková denná dávka inzulínu (pravidlo 450) = ISP
450 -      koeficient.
Celková denná dávka inzulínu -  bazálna dávka inzulínu za 24 hodín  + bolusové dávky.
500 / celková denná dávka inzulínu (pravidlo 500) = ISP
500 -       koeficient.
Celková denná dávka inzulínu -  bazálna dávka inzulínu za 24 hodín  + bolusové dávky.
Množstvo SJ / celková denná dávka bolusov = ISP
Množstvo SJ   -    celkové množstvo SJ za jeden deň
Celková denná dávka bolusov   -  bolusové dávky za jeden deň.

Príklady pre výpočet ISP

Pri stanovení ISP vždy berte do úvahy priemerné hodnoty minimálne troch predchádzajúcich dní. Najlepšie je ich robiť vtedy, keď má dieťa stabilnejšie glykémie, výsledky sú presnejšie.

Príklad podľa hmotnosti:
Moje dieťa si podávalo  v priebehu troch dní nasledovné dávky inzulínu
1.deň  bazál 17,5IU  bolusy spolu 22IU  spolu 39,5IU
2.deň  bazál 17,5IU  bolusy spolu 25IU  spolu 42,5IU
3.deň  bazál 15,0IU  bolusy spolu 25IU  spolu 40,0IU
Jej priemerná denná dávka je 40,67IU
Hmotnosť dieťaťa je 48kg
Výpočet
(48kg x 6,2)/40,67IU
297,6/40,67IU = 7,3g sacharidov
7,3g/10 = 0,7 sacharidovej jednotky (SJ), lebo 1SJ = 10g sacharidov
Výsledok, ktorý sme dostali znamená, že 1 jednotka inzulínu pokryje 0,7 sacharidovej jednotky

Príklad podľa pravidla 450:
Priemernú dennú dávku inzulínu použijeme rovnakú ako v príklade podľa hmotnosti: 40,67IU
Výpočet
450/40,67IU = 11,06g sacharidov
11,06g /10 = 1,1 sacharidovej jednotky (SJ)
Výsledok, ktorý sme dostali znamená, že 1 jednotka inzulínu pokryje 1,1 sacharidovej jednotky

Príklad podľa pravidla 500:
Výpočet:
Priemernú dennú dávku inzulínu použijeme rovnakú ako v predchádzajúcich príkladoch: 40,67IU
500/40,67 IU = 12,3g sacharidov
12,3g /10 = 1,2 sacharidovej jednotky (SJ) lebo 1SJ=10g sacharidov
Výsledok, ktorý sme dostali znamená, že 1 jednotka inzulínu pokryje 1,2 sacharidovej jednotky.

Príklad podľa množstva SJ:
Moje dieťa má počas dňa nasledovne rozložené SJ:
Raňajky  4SJ
Desiata   3SJ
Obed   4SJ
Olovrant  3SJ
1. večera  4SJ
2. večera  2SJ
Spolu    20SJ

Počas troch dní sa jej SJ nemenili, takže priemerná hodnota je 20 SJ.
V priebehu troch dní má nasledovné dávky bolusov:
1.deň  bolusy spolu 22IU
2.deň  bolusy spolu 25IU
3.deň  bolusy spolu 25IU
Jej priemerná denná dávka bolusov je 24 IU.
Výpočet
20SJ/24IU = 0,83SJ
Výsledok, ktorý sme dostali znamená, že 1 jednotka inzulínu pokryje 0,83 sacharidovej jednotky.

Matematiku máme za sebou, poďme na praktickú skúšku.
Dobre nastavený bolus je vtedy, keď nám bolusová dávka inzulínu, podaná na konkrétne jedlo so známym počtom sacharidov, vráti glykémie za 3-5 hodín na hodnoty pred podaním bolusu. Ak má moja dcéra na obed 4 SJ, tak napr. podľa pravidla 500 by si mala podať bolusovú dávku 4,8 IU, ktorú sme vypočítali: 1,2SJx4SJ=4,8IU. Jej glykémia by po 2-3 hodinách po obede mala mať približne rovnakú hodnotu ako pred obedom. Ak je glykémia vyššia o 5mmol/l a viac, podala si nízku hodnotu bolusu, ak je glykémia porovnateľná, hodnota bolusu je správna a keď je hodnota glykémie po 2-3 hodinách nižšia o 5mmol/l a viac, podala si vysokú bolusovú dávku.
Podobne  môžeme vyskúšať upravovať dávky podľa všetkých pravidiel. Testovanie robíme vždy v rovnakú časť dňa, pričom vždy podávame tú istú stravu, so stredným glykemickým indexom. Takto zistíme optimálny ISP pre naše dieťa.
Všetky pravidlá môžu platiť len za predpokladu, že má dieťa dobre nastavené bazálne dávky.   

Zhrnutie:
Inzulínovo sacharidový pomer (ISP) znamená, koľko gramov sacharidov nám pokryje jedna inzulínová jednotka.

Čo ak sa ale stane, že ISP už máme, ale glykémia pred jedlom nie je optimálna?  Koľko inzulínu máme pridať?

Faktor inzulínovej citlivosti a korekčný bolus

Čo je to FIC?
Tento faktor nám povie, o koľko mmol/l približne poklesne glykémia po pichnutí jednej jednotky inzulínu, bez toho, že by dieťa prijalo sacharidy.

Ako si vypočítate FIC ?
Sú známe  nasledovné postupy :
110 / celková denná dávka inzulínu (pravidlo 110)
110 -      koeficient.
Celková denná dávka inzulínu -  bazálna dávka inzulínu za 24 hodín  + bolusové dávky.
170 / celková denná dávka inzulínu (pravidlo 170)
170 -      koeficient.
Celková denná dávka inzulínu -  bazálna dávka inzulínu za 24 hodín  + bolusové dávky.

Výpočet podľa pravidla 110:
Priemernú dennú dávku inzulínu použijeme rovnakú ako v predchádzajúcich príkladoch ISP: 40,67IU
110 / celková denná dávka inzulínu
Výpočet: 110/40, 67IU = 2,7 mmol
1IU  zníži glykémiu o 2,7 mmol
Výpočet podľa pravidla 170:
170 / celková denná dávka inzulínu
Výpočet: 170 / 40, 67IU = 4,2 mmol
1IU zníži glykémiu o 4,2 mmol
Na týchto dvoch pravidlách, každé z inej diabetologickej školy vidno, ako sa líšia názory a ako ťažko sa pri diabete využívajú matematické pravidlá. Napriek tomu si vďaka výpočtu určíme aspoň hranice.

Praktická skúška:

V čase obeda, ak je glykémia okolo 10 mmol, podáme 1IU, ale nepodáme  sacharidy. Pozor, ak máte malé dieťa, tak si v žiadnom prípade nemôžete dovoliť takú vysokú dávku. Dajte polovicu alebo ¼.
Najbližšie 2-4 hodiny budeme sledovať, o koľko sa znížila glykémia. Naša mladá diabetička z príkladu by mala získať hodnotu medzi 2,7 - 4,2 mmol/l. Predpokladajme teda, že získala číslo 3 mmol/l. Reálne to znamená, že v čase obeda, keď mala relatívne stabilnú glykémiu 10 mmol/l, si podala 1IU a nič nezjedla. Po 3 hod. mala glykémiu 7 mmol/l. Jej FIC sú 3 mmol/l .
Aby to nebolo také jednoduché, citlivosť na inzulín počas dňa kolíše. Najvyššia je od cca 22 hod do 3.-4. hodiny, potom sa výrazne znižuje do 10 hodiny doobeda.
Okrem toho sa znižuje aj s nárastom hmotnosti diabetika a taktiež s dĺžkou trvania DM. Znamená to, že čím dlhšie DM trvá a čím je na tele viac tuku, tým viac inzulínu potrebuje diabetik na dosiahnutie optimálnych glykémii.

Vo všeobecnosti platí:
Ráno.....................citlivosť na inzulín sa znižuje....................max. o -50%
Obed.....................citlivosť na inzulín je vyrovnaná...........................100%
Večer....................citlivosť na inzulín sa zvyšuje...................max. o +25%
Noc........................citlivosť na inzulín sa zvyšuje..................max. o +50%

Tabuľka je čisto teoretická. Uvedené percentá sú maximálne. K presnejším údajom sa dopracujeme praktickou skúškou v každej časti dňa. Kto by to však robil? Po podaní inzulínu nesmie dieťa 3-4 hodiny jesť. To by bol u Vás krik, však?
Nebojte sa preto a používajte zdravý sedliacky rozum. Nik nepozná Vaše dieťa tak ako Vy a ak si svedomito zapisujete všetky údaje do diabetického denníka, porovnávajte správanie  jednotlivých  dávok počas dňa. Percentuálne ich vyhodnoťte.

Pokračujeme v teórii s našou mladou diabetičkou. Zistili sme, že jej FIC je 3mmol/l. Podľa všeobecných pravidiel citlivosti inzulínu bude v jej prípade platiť:
Ráno bude jej maximálna citlivosť na inzulín...............3mmol/l -50% = 1,5mmol/l
(1IU zníži glykémiu o 1,5mmol/l)
Na obed bude jej maximálna citlivosť na inzulín..........3mmol/l
(1IU zníži glykémiu o 3mmol/l)
Večer bude jej maximálna citlivosť na inzulín..............3mmol/l + 25% = 3,75mmol/l
(1IU zníži glykémiu o 3,75mmol/l)
V noci bude jej maximálna citlivosť..............................3 mmol/l + 50%  = 4,5mmol/l
(1IU zníži glykémiu o 4,5mmol/l)

Ako toto zistenie využijeme? Použijeme ho pri korekcii nevyhovujúcej glykémie.


Čo je to korekčný bolus?
Korekčný bolus je množstvo inzulínu pripočítané k bolusu alebo odpočítané od bolusu, ktoré má upraviť glykémiu.
V praxi túto hodnotu využijeme na úpravu – korekciu neželanej glykémie pred jedlom. Vo výnimočných prípadoch aj medzi jedlami, ak sú v moči ketolátky.

Vzorec na výpočet korekčnej dávky:
Momentálna glykémia – cieľová glykémia / FIC

Pred obedom má naša diabetička glykémiu 16 mmol/l. Rada by zjedla 5 SJ, ktoré pokryje bolusovou dávkou,  pozri kap. ISP. Pretože má ale vysokú glykémiu, použije ešte korekčnú dávku. Predpokladá, že jej v čase obeda 1 IU stiahne glykémiu o 3 mmol/l.
Z glykémie 16 mmol/l, by sa potrebovala dostať na glykémiu 10 mmol/l. Hovoríme, že jej momentálna glykémia je 16 mmol/l a cieľová glykémia je 10 mmol/l.
Výpočet:
(16 mmol/l – 10 mmol/l)/3 mmol = 2IU
Momentálna glykémia    16 mmol/l
Cieľová glykémia    10 mmol/l
FIC      3IU
Korekčný bolus    2IU

Je potrebné si uvedomiť, že s narastajúcou glykémiou stúpa aj inzulínová rezistencia.
Preto je dobré znižovať vysokú glykémiu maximálne o 5 mmol/l.

Pozor – citlivosť na inzulín je premenná veličina – mení sa vekom (vyššia u malých detí, najnižšia je v puberte), s dlhotrvajúcim ochorením, je ovplyvnená hmotnosťou (obezita znižuje citlivosť na inzulín), pohybovou aktivitou (šport pri dobrej kompenzácii zvyšuje citlivosť na inzulín), celkovou dennou dávkou inzulínu (čím vyššia, tým je nižšia citlivosť na inzulín), predchádzajúce opakované hypoglykémie, hyperglykémie. Niektoré dievčatá majú zníženú citlivosť na inzulín pri menštruácii. Citlivosť na inzulín sa v priebehu dňa mení. Informácia, ktorú výpočtom získame, je čisto teoretická, ľudské telo nepracuje na základe matematiky.

Žiadna tabuľka ani výpočet Vám nezaručia výborné glykémie, ak Vy nebudete nad dávkami rozmýšľať a podľa potreby ich  upravovať. Pumpa nevidí či prší, či má Vaše dieťa stres, či sa práve schuti vybláznilo. Toto všetko musí zhodnotiť rodič, alebo dieťa, ktoré si už samostatne určuje dávky bolusu.
Nezabúdajte, každé dieťa je iné a preto je dôležité, aby ste pri použití akéhokoľvek modelu rešpektovali diabetes Vášho dieťaťa, ale hlavne pokyny lekára.

Prinášame Vám zopár rád, ktoré nenájdete v manuáli:

• V dia denníku si dajte značku, kedy je nutné meniť kanylu – nezabúdajte, že kanyla sa mení každý tretí deň.
  

• Pripravte si niekoľko inzulínových zásobníkov (najviac 3) a dajte si ich do chladničky, ušetríte čas pri výmene kanyly.
  

• Ak má dieťa zo začiatku obavy s „nastrelením“ novej kanyly, spýtajte sa ho, či chce byť v miestnosti iba s Vami alebo mu nevadia aj ostatní členovia rodiny, rešpektujte jeho požiadavky.
  

• Niektoré deti sa  zo začiatku boja pri výmene kanyly. Naťahujú čas, majú svoje rituály. Nezasahujte do nich, buďte trpezliví, je to normálny proces. Skúste zmeniť terminológiu, nehovorte výmena alebo nastrelenie kanyly, ale podanie inzulínu. Doteraz si ho podávali perom a predpokladáme, že s tým nemali problém.
  

• Je dobré, aby miesto, sval,  kam sa ide podať nová kanyla, bolo uvoľnené. Stiahnutý sval môže vyvolávať bolesť po vpichu.
  

• Nechajte, aby si dieťa samo určilo, kam si chce zaviesť novú kanylu.